刑 事 自 诉 状
自诉人：（身份基本情况）
被告人：（同上）
案由：（列明案件罪名）
诉讼请求：
　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由：
　　           ······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）
证据来源：
此致
ΧΧ人民法院
附：本诉状副本     份
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                        　　自诉人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                          　年　月　日